同情用药能否助力新冠肺炎治疗｜MHP君悦评论

日前，新英格兰医学杂志（NEJM）报道了美国首例确诊新型冠状病毒肺炎患者成功治愈的病例。诊疗中，由于患者病情恶化，在入院第七天美国研究人员出于“同情用药”原则对该患者使用了尚未获批上市的在研药物瑞德西韦（remdesivir），患者用药一两天后临床症状得到改善。新闻中“同情用药”原则引起了人们的关注，在我国有没有类似的用药规定？“新冠肺炎”疫情下，有没有可能基于“同情用药”原则向患者提供未上市药物，从而尽可能挽救生命？

1. 我国“同情用药”制度的历史发展

2017年5月，《中共中央办公厅、国务院办公厅关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》首次提及同情用药制度。

2017年12月20日，原国家食品药品监督管理总局曾公布《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法(征求意见稿)》（以下简称“《同情用药管理办法（征求意见稿）》”）。征求意见稿将“同情用药”定义为拓展性同情使用临床试验用药物（拓展性临床试验），指在一些情况下，患者不能通过参加临床试验来获得临床试验用药物时，允许在开展临床试验的机构内使用尚未得到批准上市的药物给急需的患者。

尽管《同情用药管理办法（征求意见稿）》至今尚未正式颁布，但2019年修订并实施的《药品管理法》明确纳入了“同情用药”制度。《药品管理法》第二十三条规定“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者”。

2. 同情用药制度的适用药物

一般而言，新药上市前一般需要经历三个阶段，药物临床前研究阶段、药物临床试验阶段以及临床试验后注册上市阶段。根据《同情用药管理办法（征求意见稿）》，同情用药制度是临床试验的一种拓展形式，其本质上仍然是临床试验，因此其所使用的药物应是“正在进行临床试验”的药物。但同时，《同情用药管理办法（征求意见稿）》规定，药物临床试验已经结束但该研究药物在中国尚未获批上市，且已有的研究数据初步显示该药在中国拟注册适应症人群中可能的有效性和安全性的，也可以纳入同情用药的适用范围。然而，《药品管理法》规定，同情用药的药物必须是“正在开展临床试验”的药物，这无疑缩小了同情用药制度的适用药物范围。

3. 同情用药制度的适用疾病

《同情用药管理办法（征求意见稿）》规定，同情用药的目标人群是患有危及生命或严重影响患者生活质量需早期干预且无有效治疗手段的疾病的患者。但《药品管理法》将同情用药制度目标患者所患疾病缩小为严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病。

4. 同情用药制度的适用患者

根据《同情用药管理办法（征求意见稿）》，同情用药制度的适用对象为不能通过参加临床试验来获得临床试验用药物的急需用药的患者。不能参加临床试验的患者主要分为两种，一是因不符合试验入组/排除标准而不能参加新药注册临床试验的患者，二是因地域或时间限制等原因无法参加新药注册临床试验。

5. 同情用药申请程序

根据《同情用药管理办法（征求意见稿）》，同情用药分为三个步骤：

（1）申请

同情用药申请人为药品的注册申请人。首先，注册申请人需向国家食品药品监督管理总局（现应为国家药品监督管理局）药品审评中心（以下简称药审中心）申请开展拓展性临床试验，并提交申请资料。申请资料包括原注册临床试验申请或上市申请受理号、申请拓展性同情使用临床试验用药物的背景及给药方案、前期临床试验总结等。注册申请人应制定相应标准操作规程,参考药物临床试验质量管理规范（GCP）监督拓展性临床试验的进行。

（2）知情同意

研究者应对患者的病情进行判断，基于研究药物已获得的数据，评估患者参加拓展性临床试验使用药物的获益大于风险，并基于此取得受试者的书面知情同意。

（3）审查

药审中心在临床试验用药物已取得的安全性和有效性数据的基础上，来决定是否批准拓展性临床试验申请。药审中心在审查时，应着重考虑：

（一）患者是否患有危及生命或影响患者生活质量需早期干预且无有效治疗手段的疾病；

（二）申请拓展性临床试验的药物是否已取得初步的有效性、安全性数据；

（三）拓展性临床试验是否会妨碍研究用药在中国的研发及注册进程，如是否会影响注册临床试验的患者招募等。这是因为申请人需确保注册临床试验的顺利开展以收集充分的有效性和安全性数据以支持产品顺利上市惠及更多的患者。如果拓展性临床试验影响到注册临床试验的顺利开展，则药审中心有权要求停止拓展性临床试验。

值得注意的是，2019年9月30日公布的《药品注册管理办法》（征求意见稿）第三十四条重申了同情用药制度，并明确由伦理委员会对同情用药申请进行审查。但2019年12月10日公布的《药品注册管理办法》（征求意见稿）又删去了伦理委员会审查的规定，这一删除使同情用药的审查主体存疑。

6. 我国“同情用药”制度评述

（1）鉴于目前《同情用药管理办法（征求意见稿）》尚未颁布，而《药品管理法》和《药品注册管理办法》（征求意见稿）仅对同情用药制度做了原则性规定，因此需要尽快落实同情用药制度的实施细则以使患者能够真正获益。

（2）《药品管理法》和《药品注册管理办法》（征求意见稿）未明确同情用药制度的审查主体。而2019年9月30日《药品注册管理办法》（征求意见稿）规定的伦理委员会审查与《同情用药管理办法（征求意见稿）》规定的药审中心审查又存在冲突。建议借鉴国外的同情用药制度常见的“双审查”制度，注册申请人在申请同情用药时应取得药审中心的审查，而在各个临床试验机构内开展同情用药时应取得伦理委员会的审查同意。

（3）尽管《药品管理法》和《药品注册管理办法》（征求意见稿）均未明确患者知情同意的范围，但是鉴于同情用药制度实质上是临床试验的拓展，适用同情用药制度进行治疗的患者本质上是临床试验的受试者，因此，同情用药制度项下的披露义务应与临床试验中的披露义务保持一致。

7.  “新冠肺炎”疫情下，能否基于“同情用药”制度向患者提供瑞德西韦（Remdesivir）

2020年2月3日，吉利德公司在研新药瑞德西韦（remdesivir）在中日友好医院启动用于治疗新冠病毒肺炎的临床试验研究。该试验将入组轻、中症患者308例，重症患者453例。至此，新药瑞德西韦（Remdesivir）为“正在进行临床试验”的药物，可以成为同情用药制度的适用药物。

同时，截至目前，尚未有专门用于预防和治疗新冠病毒的药物，而新冠病毒又严重危及患者生命，因此，新冠肺炎符合同情用药制度下的疾病要求。

鉴于，同情用药制度本质上是临床试验的拓展，新冠肺炎患者理论上可以通过两种途径获得瑞德西韦（Remdesivir）治疗。符合临床试验入组要求的新冠肺炎患者可以申请加入临床试验，而危及生命的重症患者在未能成功入组临床试验的情况下，可以申请同情用药。但应注意的是，同情用药的适用药品为未上市药品，存在较高的药物风险，因此通常只适用于个例。同时，大规模适用同情用药必然会影响药物临床试验入组和试验数据分析。因此，在新冠病毒这样感染人数多、涉及范围广的公共卫生事件中很可能无法大规模适用同情用药制度。