职工医保改革——个人保障转向社会共济｜MHP君悦评论

2021年4月22日，国务院办公厅发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）。本文将对职工基本医疗保险门诊共济保障机制（以下简称“职工医保共济机制”）的出台背景、重点内容进行相应解读。

一、我国基本医疗保险制度简介

我国基本医疗保险制度主要由三大部分构成：

• 1998年12月14日发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》标志着城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）的建立；

• 2003年1月16日发布的《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》标志着新型农村合作医疗保险制度（以下简称“农村医保”）的建立；

• 2007年7月10日发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和2008年10月25日发布的《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》标志着2007年开始试点、2009年开始全面建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）。

三类医保分别覆盖：

• 职工医保：城镇所有用人单位职工及退休人员需参加职工医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工医保，有困难的可按照当地规定参加农村医保与居民医保。

• 农村医保：农村居民。

• 居民医保：职工医保覆盖范围外的城镇人员，包括学生等。

二、现行职工医保简介

• 缴费办法

职工医保的基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》，“用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。”随着经济发展，各地用人单位和个人缴费率已作出调整。例如，目前北京的用人单位缴费率（含生育险）为9.8%，而职工个人缴费率为2%+3元。但值得注意的是，近年来，各地用人单位缴费率均呈现下降趋势。

• 统筹基金和个人账户

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。《指导意见》出台前，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。考虑到全国各地实际情况的不同，国家允许各统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定划入个人账户的具体比例。

• 统筹基金的使用

《指导意见》出台前，统筹基金主要用于住院或大额医疗费用的支出，统筹基金的使用是受到限制的。例如，在上海，统筹基金主要用于支付门诊大病医疗、家庭病床、住院或者急诊观察室的医疗费用。而北京，统筹基金可用于支付：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用；（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

三、出台背景

据统计，未来5年间，中国老年人口预计超3亿人[1]，正式迈入中等程度老龄化社会。而近年来，老年人群对医疗保障的需求越来越高。为应对老龄化问题，我国医保制度需要进行改革。老年人口的疾病有自己的特殊需求，例如慢性病比较多，需要在门诊进行解决。

相对于老年人，年轻人对于医疗保障的需求较低。然而，2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元[2]，这笔钱是别人无法使用的，从一定程度上来讲，造成了资源的闲置与浪费。

此外，为减轻用人单位的负担，近年来各地用人单位的缴费率逐渐降低。然而，由于老龄化问题，对于医保统筹基金的“挑战”则逐渐上升，“社会共济”势在必行。

四、门诊共济保障——更多门诊费用将纳入职工医保报销

为解决老年人群对医疗保障的特殊需求，《指导意见》提出如下具体措施：

• 提升门诊保障，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。在做好高血压、糖尿病等个人负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。正如前文所提到的，《指导意见》出台前，统筹基金的使用受限，主要用于住院或大额医疗费用的支出，无法用于普通门诊费用。改革后，通过将部分普通门诊费用纳入统筹基金使用范围，提升老年人的门诊保障。

• 根据统筹基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。改革不是一蹴而就，由于统筹基金的“收支压力”仍面临挑战，开展“门诊共济保障”对统筹基金的冲击与影响仍是个问号。先通过小范围病种的试点，再逐步扩大病种范围是必要的。

值得注意的是，比起《指导意见》征求意见稿，正式出台的《指导意见》还增加了如下内容：“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的‘互联网’+医疗服务纳入保障范围”，进一步完善门诊保障的付费方式与保障范围。

五、家庭共济——拓宽个人账户使用范围

正如上文提到的，个人账户累计结余是一种资源的闲置与浪费，职工医保共济机制提出一个新的机制，个人账户使用范围的拓展，可以实现“家庭共济”，有效解决这一问题。

《指导意见》明确：

• 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

• 个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

• 个人账户可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

• 探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

• 拓宽个人账户使用范围，在解决资源浪费的同时，进一步提升老年人健康保障水平。

当然，有“拓宽”亦应当有“限制”，《指导意见》规定，“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。”

六、社会共济——自己的“钱”要给别人花？

诚如上述，医保统筹基金所面临的“挑战”与逐步降低用人单位缴费率事实上是存在“矛盾”的。

《指导意见》提出，通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，而全部计入统筹基金，形成新的保障机制，以实现“社会共济”。具体为：“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。”改革前，用人单位缴费部分一分为二，一部分进入个人账户，一部分进入统筹基金。然而，随着社会老龄化的加剧，统筹基金的“压力”可想而知，加之用人单位缴费率逐渐降低以及“门诊共济保障”的提出，势必需要“开源节流”。通过将纳入个人账户的用人单位缴费部分划入统筹基金，缓解了统筹基金的压力，同时实现了社会共济。

国务院新闻办22日召开的新闻发布会上，国家医疗保障局副局长陈金甫作出回应“改革个人账户，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例。个人积累仍然归个人所有，权益没变。个人账户的新计入减少，不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。既用于实实在在的医疗服务购买，又有利于人群基金的共济，更有利于长远制度的可持续性发展。”

当然罗马不是一天建成的，《指导意见》指出“各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。”

[1] 《人民日报海外版》（2021年03月16日 第10版）

[2]http://www.gov.cn/xinwen/2021zccfh/13/index.htm